Bài 1: PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÁM ĐỒNG TỬ

Chúng ta hãy ôn lại 2 lộ trình (pathway) sau:

PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ:

LỘ TRÌNH GIAO CẢM CHI PHỐI ĐỒNG TỬ:

Để cho tối giản bài viết, mình sẽ không diễn giải ra bằng lời các lộ trình này ở đây. Các bạn có thể xem hình và tìm hiểu thêm trong sách hay trên mạng.

Phản xạ đồng tử có 2 đường: đường hướng tâm (afferent limb) và đường li tâm (efferent limb)

Do đó, khi phân tích một kết quả khám đồng tử bất thường ta phải đặt câu hỏi liệu tổn thương xảy ra ở đường hướng tâm hay đường li tâm?

Tổn thương đường hướng tâm có nghĩa là tổn thương xảy ra ở võng mạc hoặc dây II

Tổn thương đường li tâm có nghĩa là tổn thương xảy ra thành phần phó giao cảm (dây III) chi phối cơ co đồng tử (cơ vòng) hoặc thành phần giao cảm chi phối cơ giãn đồng tử (cơ tia)

HÃY NHỚ 2 MỆNH ĐỀ SAU ĐÂY:

Tổn thương đường li tâm tạo ra kích thước đồng tử 2 bên không đều nhau (anisocoria)

Tổn thương đường hướng tâm KHÔNG tạo ra anisocoria

BÂY GIỜ CHÚNG TA CÙNG NHAU PHÂN TÍCH 2 MỆNH ĐỀ TRÊN:

Anisocoria:

Thành phần giao cảm và phó giao cảm của đường li tâm QUYẾT ĐỊNH kích thước của đồng tử. Bình thường, cả 2 hệ thống này hoạt động đồng thời, và kích thước đồng tử được xác định bởi hoạt động tương đối giữa 2 hệ. 

Do đó, khi một đồng tử lớn hơn đồng tử kia (anisocoria) thì sẽ có 2 KHẢ NĂNG:

- Tổn thương giao cảm (giảm hoạt động giãn đồng tử) ở bên mắt có kích thước đồng tử nhỏ hơn, HOẶC

- Tổn thương phó giao cảm (giảm hoạt động co đồng tử) ở bên mắt có kích thước đồng tử lớn hơn

ĐỂ XÁC ĐỊNH, chúng ta sẽ khám bằng cả ánh sáng sáng và ánh sáng tối. 

- Nếu sự chênh lệch kích thước giữa 2 đồng tử là lớn nhất khi ở trong tối thì tổn thương xảy ra ở hệ giao cảm bởi vì đây là hệ thống có chức năng làm giãn đồng tử, và ánh sáng càng tối sẽ gây ra đồng tử giãn tối đa (Hình 2.1A)

- Ngược lại, sự chênh lệch kích thước giữa 2 đồng tử là lớn nhất khi ở trong sáng thì tổn thương xảy ra ở hệ phó giao cảm (dây III) vì đây là hệ thống có chức năng làm co đồng tử, và ánh sáng càng sáng sẽ gây ra đồng tử co tối đa (Hình 2.1B)

Một yếu tố khác cũng giúp xác định vị trí tổn thương ở bệnh nhân bị anisocoria là SỤP MI (ptosis).

- Tổn thương thành phần giao cảm dây III cũng thường kèm theo các tổn thương chức năng khác của dây III như các bất thường cử động mắt (eye movement abnormalities) hoặc sụp mi (vì cơ nâng mi được chi phối bởi dây III)

- Tổn thương giao cảm cũng tạo ra sụp mi do cơ Muller trong mi mắt được chi phối bởi hệ này

Kết hợp với những phân tích ở trên, ta có:

- Sụp mi bên mắt có kích thước đồng tử lớn hơn chỉ ra rằng tổn thương phó giao cảm bên đó

- Sụp mi bên mắt có kích thước đồng tử nhỏ hơn chỉ ra rằng tổn thương giao cảm bên đó (hội chứng Horner)

Tổn thương đường hướng tâm:

Tổn thương đường hướng tâm KHÔNG tạo ra anisocoria. Chúng ta sẽ phát hiện ra tổn thương này thông qua test sau: SWINGING FLASHLIGHT TEST

Để minh họa cho test ở trên, chúng ta hãy xem hình sau:

Hình vẽ này minh họa cho tổn thương đường hướng tâm bên trái (tổn thương dây II bên trái). Đồng tử bên trái có kích thước bằng với đồng tử bên phải trong cả 3 trường hợp chiếu sáng (A-C) do đường li tâm còn nguyên vẹn, NHƯNG cả 2 đồng tử nhỏ hơn khi chiếu sáng vào mắt phải so với khi chiếu vào mắt trái (2.5 < 3 mm) bởi vì ánh sáng được tiếp nhận tốt hơn bởi mắt phải. Do đó, luân phiên đưa đèn chiếu sáng qua lại giữa 2 mắt sẽ tạo ra hình ảnh "giãn" đồng tử mỗi lần ánh sáng được chiếu vào mắt trái.

Xem animation minh họa trong link dưới đây, các bạn sẽ hiểu rõ hơn:

http://www.oft.gu.se/webdiagnos/pupil/PupilA.html